
前言
此篇文章为阅读“医林独啸斋”公众号,多篇文章综合整理而成,都是经得起检验、可重复使用的临床干货。
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正文
一、二术汤《万病回春》(一)主治与适应症
痰湿引发的手臂、肩膀疼痛,如肩周炎、颈肩综合征等。
(二)组成
苍术一钱半,炒白术、南星、陈皮、茯苓、香附、黄芩、威灵仙、羌活、甘草、生姜各一钱 、姜半夏二钱
(三)常用剂量g
苍术15 炒白术9 茯苓9 制天南星9
姜半夏18 陈皮9 香附9 威灵仙9羌活9 黄芩9 炙甘草9 生姜9
(四)方证
1.肩膀部位:肩膀僵硬、发胀、酸痛、沉重、疼痛。肩部可见麻木感觉。2.手臂手指部位:手臂发胀、酸痛、沉重、疼痛,不能抬举。轻症手指尖麻木,重症可见手部大面积麻木。3.舌象:舌苔多见厚腻,黄腻白腻都可以有,口腔可以有黏腻感。4.体质:患者往往有发胖的体质倾向。
(五)其他方子
①当归散《千金方》/补损当归散《局方》泽兰、附子炮各一分,当归炒、蜀椒炒、甘草炙、桂心各三分、川芎炒六分
②当归须散《医学入门》
归尾一钱半,红花八分,桃仁七分,甘草五分,赤芍、乌药、香附、苏木各一钱,官桂六分
③香砂养胃汤《万病回春》
人参、白术各一钱,香附、砂仁、炒苍术、姜厚朴各八分,白蔻仁、甘草各七分,木香五分
(六)杂记
1.辛温+化痰法治疗跌打损伤。2.白术“利腰脐间血”《名医别录》。3.治痰湿的时候,配合行气药物往往可以提升疗效。4.王士福老中医用半夏、天南星各30-60g治疗重症类风湿性关节炎。5.威灵仙有解痉挛的能力。治疗胆结石绞痛、肠道绞痛等症候,加入威灵仙可以有很好的解痉止痛之功。6阅读日本汉方医案的时候,大家经常容易发现,日本汉方所重视的症状与中医有一定的区别,有的医案症状颇少,甚至会令人匪夷所思。因此我们一定要辩证的看待,有者求之,无者求之,从无字之处窥得真相!7.应用二术汤时若有驱逐瘀血需求则酌合桂枝茯苓丸。8.针对痰湿型肥胖,二术汤有减肥作用。症状如下:
①舌苔厚腻
②四肢困重乏力,严重者如同灌铅
③头部沉重、昏沉或者头重如裹
④胸腔满闷不畅
④胃部满闷甚至想吐
⑥疲乏倦怠
⑦大便溏泄或者黏腻不畅8.神疲乏力是水湿与气虚共同的特征,注意鉴别。
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二、《近效》术附汤(一)主治与适应症
疗风虚头重眩,苦极,不知食味,暖肌补中,益精气。(寒湿性肩背疼痛)(二)组成白术(二两),附子(一枚半,炮,去皮),甘草(一两,炙),姜五片,枣一枚(三)常用剂量g
生白术30-60-120g,炮附子15-30g,炙甘草6-9g,
生姜3-10大片(或者9-30g),大枣3-12枚(切开)
(四)杂记
1.《近效》术附汤使用注意:①白术必须生用。②身体阴寒虚弱“不知食味”的患者,久久服之,可以开胃增食,愉悦心情。③大便困难(干结、湿粘、先干硬后溏稀)而舌体胖大湿腻者,生白术应该重用到60g以上。④生姜大枣不可缺少,不能当成可有可无的药引子
2.李克绍先生应用《近效》术附汤经验①要特别注意的是“风虚”和“暖肌”这两点,才能灵活地运用本方。“风虚”是因虚受风,这就提示我们应把治疗的重点放在“虚”字上,“风”则是次要的。“头重眩、苦极、不知食味”等,则提示患者脾虚不能运化精微所带来的一系列症状的重点举例。②术附汤的作用,既然能“补中益精气”,那么头眩等证亦必迎刃而解。但风虚患者,其头眩等证,是可有可无,可多可少的,例如本案患者,就没有这些症状。所以本案用此方的主导思想,是把重点放在“暖肌”二字上。③白术附子合用,既然有暖肌、祛寒、镇痛的明显作用,所以临床遇到风寒湿痹等证,除新发者可加入羌活、独活、细辛、防风等治标之药物以外,对于反复发作的慢性患者,一般只是重用术附,更觉药简效速。④白术要生用,要重用,至少每剂30g,并可渐加至60g、90g。附子一般用15g即可。⑤据历年试用,本方在一般情况下,三、五剂即可有效,重者需服至三、四十剂。尤其对于常服羌活、独活、细辛、防风、川乌、草乌等方效果不大,或随愈随发的患者,改用本方更为理想。⑥因为本方是补益精气之品,不但可以纠正攻邪伤正之偏,而且可以久服无弊。【按】字字珠玑,故不加概括,原文录入。
3.二术汤、指迷茯苓丸、近效术附汤方证鉴别①二朮汤、指迷茯苓丸、近效术附子汤都可以治疗痰湿水饮填塞在肩部、阻滞肩部经络导致的肩背沉重疼痛。这是他们的共性。②其中二术汤寒热不明显,没有特别强烈的里寒、里热倾向,更没有气分不足、阳气不足的问题。属于不寒不热、不虚不实的状态。③近效术附子汤证的患者整体虚弱、阴寒、沉衰,总体来说是一个阳气不足的虚寒症候。因此可以概括为寒湿症候。③指迷茯苓丸证的患者则偏实证、偏热。因此可以用缓泻的方法排痰。倘若整体虚寒,是绝不可以原方使用的。④所以按照虚实寒热应该这么排列:(虚寒)近效术附子汤→二术汤→指迷茯苓丸(实热)【按】方证间的鉴别至关重要,可以帮助我们正确合理运用方子,保证临床疗效。
4.推荐的书,张志刚先生的《伤寒践行录》,闫云科先生的《经方躬行录》,龙野一雄《中医临证处方入门》,赵明锐先生的《经方发挥》。【按】未学完伤寒金匮先不看,老老实实先学伤寒金匮原文内容。
5.甘草附子汤(术附+桂甘)+川芎为芎术汤《三因方》
6.几则医案推荐去原文看。
7.虚寒性的肩背疼痛可合阳和汤。
【近效朮附汤专题】经方思维解析暖肌补中益精气之良方
考据《近效方》朮附子汤传抄的错讹术附阳和汤:治虚寒性肩周炎有奇效,顺带还让皮肤变白变红润
三、新定白术汤
《医学从众录》(一)主治与适应症
治腰痛而重,诸药不效者。(水湿附着于腰部引发的沉重疼痛)。(二)组成
白术(五钱至一两) 杜仲(五钱或一两) 附子(二三钱)水煎,空心服。脉沉而微,口中和,加肉桂一钱;脉沉而数,口中热,去附子,加黄柏一钱。(三)常用剂量g
腰痛白术汤《新中医》朱树宽生白术60-90 炮附子12-30 杜仲30 干姜15炙甘草6 茯苓30 怀牛膝15 桑寄生30-90
【按】为新定白术汤+肾着汤+牛膝、桑寄生(四)病机
1.阳气虚弱,阴寒内盛,机能沉衰
2.水湿包裹腰部
3.肾精不足,不能滋养腰部
前两个为必须见到的主要病机,后一个为潜在病机(五)方证
1.机能沉衰:神疲乏力、精神不振、但欲寐2.阴寒内盛:①全身怕冷②局部怕冷③上热下寒3.舌色暗淡沉郁,脉多沉而无力(六)杂记
1.《本经》记载术主“风寒湿痹”,《别录》记载术主“利腰脐间血”。
2.对于水湿附着于腰部引发的沉重疼痛,重用白术60-90g可以快速解除症状,甚至于可以有一剂知二剂已的神效。
3.陈士铎《本草新编》谓术,“如人腰疼也,用白术二三两,水煎服,一剂而疼减半,再剂而痛如失矣。夫腰疼乃肾经之症,人未有不信。肾虚者用熟地、山茱以补水未效也,用杜仲、破故纸以补火未效也,何以用白术一味而反能取效。不知白术最利腰脐。腰疼乃水湿之气浸入于肾宫,故用补剂,转足以助其邪气之盛,不若独用白术一味,无拘无束,直利腰脐之为得。夫二者之气,原通于命门,脐之气通,而腰之气亦利,腰脐之气既利,而肾中之湿气何能久留,自然湿去而痛忽失也”。
4.水湿腰痛多有腰部沉重感,如果无此症,只要找到水湿的证据,仍然可以重用生白术快速祛除病邪。如:①舌体胖大、舌面湿滑、舌苔白腻②口不渴而不欲饮水、口渴而不欲饮水、口渴欲饮但又喝不了多少
【新定白术汤专题】用古经方思维分析新定白术汤方证【新定白术汤专题】腰痛不可屈伸一剂大减、五剂痊愈
四、腰疼三两半
(民间验方)(一)主治与适应症
虚损性腰痛(二)组成g
生黄芪30,党参30,当归15,狗脊15,怀牛膝15。先用黄酒2两倒入中药内浸泡1小时后,再放水煎煮。(三)方证
1.抓住气分、血分的虚损,同时不应该有明显的水湿包裹腰部的病机。此方证为一个纯粹的虚弱症候。
2.气分不足的黄金指证①疲劳倦怠、精神不振,每天醒来之后做事情打不起精神②少气懒言、说哈气不够用、讲两句就得休息下③脉象虚弱不耐重按
3.气分不足和其他病机都可出现的指证,需要鉴别①四肢末端麻木②腰部肌肉不耐劳动,稍劳动即加重
4.与以水湿为主的腰痛鉴别,水湿腰痛应该用新定白术汤或轻腰汤
(四)其他方子
轻腰汤《辩证录》 陈士铎
白术(一两) 薏仁(一两) 茯苓(五钱) 防己(五分)
水煎服。连服二剂而腰轻矣。(五)杂记
1.用生黄芪,增强全方的流动性。
2.《医学衷中参西录》不知人身之气化壮旺流行,而周身痹者、瘀者、滞者,不治自愈,即偶有不愈,治之亦易为功也。
3.《本经》《别录》言当归治“诸恶疮疡、金创、生肌肉”是因为当归补血(甘温故能温补津血)活血(辛温故流通血脉)兼备,所以可以给虚疮补充营养,促进生肌长肉、帮助排脓。“除客血内塞”,即是明言当归的祛瘀血之功效。
4.《本经》《别录》言狗脊“腰背强,关机缓急”、“膝痛”、“脚弱腰痛”、“坚脊利俯仰”等这些功效都是补肾精+祛瘀滞的效果的体现。《本经》盛赞此药:“颇利老人”。
5.治疗腰痛,补肝肾,强筋骨的中药,“狗脊、杜仲、续断”比较好,其中又以狗脊止痛效果最佳。
6.南极老师认为,牛膝并没有特别明显的补肾精能力。
【腰疼三两半】用古经方思维分析腰疼三两半方证
五、腰痛逍遥散
《伤寒践行录》(一)主治与适应症
腰痛为主的病变,无论是盆腔炎、附件炎,或风湿、腰肌劳损及其某些腰脊、腰椎间盘突出等病变或闪腰岔气,以及某些尿路结石引起的腰痛,皆有效验。(二)组成
逍遥散+防己、狗脊、续断、延胡索
(三)常用剂量g
北柴胡12,生白芍12,当归12,白术12,茯苓12,炙甘草6,干姜6-12,薄荷12,防己3-9,续断9-15,元胡9-15,金毛狗脊15-30
(四)杂记
1.此方治疗腰痛从调节少阳入手,与常规方子不同。
2.用逍遥散+防己(杜仲)治疗腰痛,大概最早见于傅青主。
3.张志刚老先生运用此方炉火纯青,加减异常灵活。南极老师针对“一张方子加加减减打天下”这种现象提出了见解。
优点:减少方剂记忆量,减轻医生负担。缺点:①这种经验的传承容易断代,徒子徒孙面对师傅这庞杂的加减,往往无所适从。②更多时候传承是“有损失”的,一代代的传承,意味着一代代的丢失,最后就成了人们口中的“一代不如一代”!这种事情在古代发生的太多了。
4.把加减搞得规范一点,如果某个固定加减用的非常多,那干脆就立一个新方剂。在我看来,腰痛逍遥散是一个全新的方剂,并不是逍遥散的附属品。正如小建中汤不是桂枝汤的附属品一样。【按】我也同意此观点,正如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等都是全新的方剂,有自己的方证,并非为桂枝汤的附属品。
5.柴胡剂本来就对祛瘀血药物有很强的亲和力,柴胡剂与祛瘀血药物配合使用的时候,往往可以达到事半功倍的效果。
6.治疗腰痛使用柴胡剂的指证①胸胁苦满②口中莫名发苦③腰部疼痛处有发胀的感觉④气恼郁闷的时候疼痛加重⑤脉弦⑥若没有明显指证,一个痛症无表证可汗之,无里证可下之,又没有陷入三阴症候,那么就可以优先从少阳的角度考虑。【按】综合考虑,不可见一两个指证就盲目锁定柴胡剂,原文有更详细的说明,可以参看。
【腰痛逍遥散专题】用古经方思维分析腰痛逍遥散方证【腰痛逍遥散专题】速愈腰痛医案两则【腰痛逍遥散专题】腰椎间盘膨出一剂大效、三剂痛止
六、加味黄芪五物汤
《医学衷中参西录》(一)主治与适应症
治历节风证,周身关节皆疼,或但四肢作疼,足不能行步,手不能持物。【按】应用此方,不能按图索骥,照着原文去套,需抓住“气虚痹痛”这一病机。(二)组成
生箭耆一两,于术五钱,当归五钱,桂枝尖三钱,秦艽三钱,广陈皮三钱,生杭芍五钱,生姜五片(三)常用剂量g
生黄芪30-150,桂枝/肉桂15,生白芍15,生姜5大片,当归15,白术15,秦艽15,陈皮15热者,加知母;凉者,加附子;脉滑有痰者,加半夏。
(四)加减法
1.黄芪①必须生用且重用②首诊30g起步,得效后逐渐加量,然后停在患者比较舒服的剂量不变,守方一段时间治疗顽固痹痛。
2.桂枝①南极老师认为仲景时的桂枝实为今日之肉桂,肉桂治疗关节痹痛的效果比桂枝更强,不要被教材中“桂枝治表寒、肉桂温里寒”的错误认知所局限。
3.陈皮①此方中有大量的黄芪、当归,易诱发腹胀,陈皮用量少则不足以行滞解腻,最少15g以上。
4.知母①张锡纯加减法中“热者,加知母”,并非说此方可以治疗热痹。湿热痹痛用“加减木防己汤”更为合适。
5.附子
①阴寒沉衰、阳气不足的患者必须加附子振奋阳机能,单纯的补气血无法治愈。②“术附桂”并用,治疗痛寒的能力尤为强大。
6.半夏①关节肿痛的非常厉害的时候,如果存在苔厚腻、胸胃部满闷、身重、脉滑等痰湿症候,可以重用半夏30-60g。甚至可以配合制天南星30-60g。(王士福老中医)【按】
大剂量半夏南星初学者不要孟浪使用。(五)其他方子
类风湿百治百效方 史鸿涛自拟方
黄芪200g 秦艽20g 防己15g 红花15g 桃仁15g 青风藤20g 海风藤20g 地龙15g 桂枝15g 牛膝15g 甲珠15g 白芷15g 白鲜皮15g 甘草15g(六)杂记
1.全身性痹痛的治疗方法建议阅读原文。
2.①“不知人身之气化壮旺流行,而周身痹者、瘀者、滞者,不治自愈,即偶有不愈,治之亦易为功也。”
②“历久调治不愈者,补其元气以流通之,数载沉疴,亦可随手奏效也。”【按】建议阅读原文结合南极老师的发挥仔细体会张锡纯的这两段话。
3.虚弱状态指征①疲劳乏力;精神倦怠;做什么都没劲,做一下就累了。②四肢无力;肌肉没劲。③说话无力;气少懒言;甚至于讲一句话都气不够,要分成两句来说。④特别怕风吹,风一吹就症状加重⑤皮肤麻木;动则多汗,也可能闭汗⑥脉象无力⑦劳累之后痹痛加重;或者是活动一下之后痹痛稍有减轻,但是动久了反而更痛。
4.汉唐时期,常用白鲜皮、漏芦两味药治疗关节痹痛
【加味黄芪五物汤专题】经方思维解析张锡纯气虚痹痛良方
七、益气补肾汤
《疼痛妙方绝技精粹》(一)主治与适应症
腰痛:整体气血不足、体质虚弱,腰部缺乏肾精滋养,同时腰部被瘀血、水湿等病理产物所占据,腰部气机亦不顺畅。(二)常用剂量g
生黄芪30-90,党参30,生白术30-90,当归15-30,怀牛膝30,炒杜仲30,续断30,狗脊30,香附15,土鳖虫6-12,炙甘草6。(三)加减法
1.刘有缘先生加减法①淤血重者加丹参30克,鸡血藤30克;②寒湿重者加千年健10克;③阳虚畏冷者重加肉桂10克;④腰酸重无力者加补骨脂20克,枸杞子20克,仙灵脾20克,菟丝子20克。
2.南极老师加减法①寒湿严重重用生白术(如新定白术汤)②气分不足、大气下陷重用生黄芪(加味黄芪桂枝五物汤)③若服药后腹胀,为药物滋腻,减当归量,酌加陈皮、砂仁、木香、枳实、厚朴等。④有外伤历史,或者小腹部有明显压痛、硬结、硬块的患者,必须重用土鳖虫。此药物擅长治疗积年不愈的干血、死血,有着植物药无可比拟的作用。(五)方证解析
1.益气补肾汤=黄芪,党参,当归,狗脊,怀牛膝(腰疼三两半)+杜仲、续断(狗脊的延续)+香附(疏通腰部气机)+土鳖虫(虫类药强力祛除腰部的死血、干血、老血)+生白术(祛除腰部水湿)+甘草
2.①气分不足、大气下陷:疲劳乏力;少气懒言;动则喘息,感觉气不够用;精神不振;肢体无力;不耐受劳力;脉象无力······②津血不足:面色发黄或者苍白;口唇发白或者色暗;脉细,按之没有内容物;女性月经量少······③肾精不足:腰部/腿部酸痛、发软、无力;腰腿不耐劳力;吸气不到小腹,呼吸浅表(肾不纳气);腹诊发现小腹软弱如同棉花,或者小腹肌肉非常紧绷、缺乏弹性,或者小腹中线部位可以摸到笔芯样物体;(男性)性功能衰颓,欲望低;尺脉沉而无力,或者尺脉浮弦大而重按无力······④水湿充斥腰部:腰部感觉很沉重;舌体胖大、舌面湿滑、舌苔白腻;饮水过多则胃部难受、病情加重;腹泻出水样大便;全身浮肿或者眼睑浮肿、面部浮肿、腿部浮肿······⑤瘀血附着腰部:有外伤历史;腹诊小腹部有明显压痛、硬结、硬块;舌面/舌底有瘀斑,舌头底部的血管粗大、扭曲、鼓包;腰部以针刺样疼痛为主;皮肤甲错,如同鱼鳞;腰痛夜间加重;(女性)经期腰痛加重······⑥腰部气机不畅:腰部发胀;气恼郁闷的时候疼痛加重······
3.以上症状不必悉俱,但是病机必须具备。抓住患者体质虚弱,气、血、肾精亏损的正气虚弱的病机,然后把握住瘀血、水湿的外邪病机,即可灵活使用本方。(六)杂记
1.推荐的书《疼痛妙方绝技精粹》作者刘有缘先生(一本被书名耽误的好书)
2.气化壮旺流行,痹痛不治自愈。
3.治疗腰痛温补肾精的药物中杜仲、狗脊、续断的效果比较好。而这三味药中,又以狗脊的效果最为突出。(腰痛部位偏于中间者,狗脊尤效)
4.腰痛病机非常多而复杂,起手治疗的时候方剂各不相同,但是治疗到最后的巩固阶段,想要患者能够彻底痊愈、以后基本不复发,那么补肾精的方法确实是绕不开的。
5.死血须用虫类药物搜剃。瘀血日久便成了死血,很多时候植物性的祛瘀药即便加大力量,也难以取效,这不是剂量大小的问题,而是层次的问题。
【益气补肾汤方证】全面调节腰部气血阴阳之神验方
八、大防风汤
《局方》(一)主治与适应症
祛风顺气,活血脉,壮筋骨,除寒湿,逐冷气。又治患痢后脚痛痪弱,不能行履,名曰“痢风”,或两膝肿大痛,髀胫枯腊,但存皮骨,拘挛踡卧,不能屈伸,名曰“鹤膝风”,服之气血流畅,肌肉渐生,自然行履如故。
(二)组成
川芎、附子各一两半,熟干地黄、白术、防风、当归、白芍药、黄芪、杜仲各二两,羌活、人参、甘草炙、牛膝各一两,姜七片,大枣一枚(三)常用剂量g
红参15,炒白术15,茯苓15,炙甘草9,
当归9,川芎9,生白芍9,熟地15-30-60,
生黄芪30-90,炮附子9-30,炒杜仲15-30,
续断15-30,狗脊15-30,怀牛膝15,羌活9-15,防风9-15
(四)加减法
1.呼吸短气、少气懒言、寸脉无力、舌头前部凹陷,这是胸中大气虚而下陷的标志,黄芪必须重用。
2.腰腿酸软、腰部有空痛感、下肢乏力、筋骨容易受伤、舌根下陷、尺脉虚弱,这是肾精不足的体现,杜仲、熟地重用,并且加味续断、狗脊。
3.怕冷、嗜睡、精神倦怠,这是阳气不足、阴寒沉衰,重用附子应对之。
4.腠理厚实、毛孔闭塞、不易出汗者,羌活、防风多用,严重闭汗还得加麻黄,务必令肌表畅通。易汗者羌活、防风可以少用。(五)方证解析
1.大防风汤=红参,炒白术,炙甘草,当归,川芎,生白芍,熟地(八珍汤去茯苓)+生黄芪+炮附子+炒杜仲,怀牛膝+羌活,防风
2.南极老师应用时一般不去茯苓。狗脊、杜仲、续断为腰痛三味。
3.虚弱人出现关节疼痛或者下肢无力、下肢肌肉萎缩。其人短气懒言、食欲一般、喜温恶寒、饮食不美、腰腿酸软。一派虚劳不足之象。(六)杂记
1.大防风汤与独活寄生汤类似,可以比较学习。
2.气血壮旺为治愈疾病的大前提。
3.四君子汤:找脾胃要气血。黄芪:加强营养向肌表的运输。杜仲、熟地:填精以充实下肢。羌活防风:辛温疏通肌表气血运。
【大防风汤专题】大补气血而流通之,治关节疼痛肢体无力效佳
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